Begründung d. medizinischen Notwendigkeit

[Kirsten]

Hallo!
Ich habe mir insgesamt drei Implantate einsetzen lassen und verhandele jetzt mit der Beihilfestelle (und wohl bald auch mit der PKV) wegen der Erstattung. Ich hatte mit meinem bahandelnden Arzt vereinbart, daß er mir die medizinische Notwendigkeit, die aus seiner Sicht zumindest teilweise bestehe, kurz schriftlich begründet und er zudem eine Vergleichsrechnung darüber aufstellt, was eine herkömmliche prothetische Versorgung gekostet hätte. Nachdem wochenlang nichts kam, habe ich heute beim Doc angerufen. Seine Mitarbeiterin hat mir zugesagt, es weiterzuleiten aber dann kurz darauf angerufen um mir zu sagen, mein Arzt brauche die Anfrage doch schriftlich. Ich finde das jetzt doch etwas merkwürdig und möchte gewappnet sein: habe ich einen Anspruch auf diese Begründung und die Vergleichsrechnung (was darf ggf. der Arzt dafür in Rechnung stellen) oder muß ich selber sehen, wie ich klarkomme?
Danke schon mal!
Gruß, Kirsten

Thema

[zahedi]

Hallo,
es ist schon verwunderlich, dass Ihr Zahnarzt Ihnen keine mediizinische Begründung für die Implantatbehandlung, zumal dies ja keine Schwierigkeit darstellt. Im Grund kann er diese Begründung auch nicht verweigern, da es ja die Grundlage seiner Behandlung darstellt. Einige Behandler verlangen für Bescheinigungen eine Gebühr nach der Gebührenordnung (rechtlich o.k., ca. 17 EUR), einige unterscheiden, ob die Kosten hierfür erstattet werden und sehen so etwas als selbstverständliche Serviceleistung.
Eine Vergleichsrechnung (Heil- und Kostenplan für eine alternative, herkömmliche Versorgung) können Sie ebenfalls fordern. Auch das kann er allerdings in Rechnung setzen (ca. 11-28 EUR).
Gruß
B. Zahedi

[Dr.Metelski]

Das Thema welches Sie anschneiden ist sehr
kompliziert und oft Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen.
Eine Begründungspflicht einzelner Leistungen der GOZ besteht grundsätzlich nicht.Entscheiden
sich Patient und Zahnarzt im Planungsgespräch für eine bestimmte Therapie und damit gegen eine andere,so bedarf diese Entscheidung keiner Rechtfertigung gegenüber dem Kostenträger.

M.f.G. Dr. G. Metelski
Der Bundesgerichtshof hat mit seinem Urteil vom 29.05.1991(Az.IV/ZR;151/90),jedoch
Klarheit geschaffen:“Das Vorbringen der priva-
ten Versicherungsgesellschaften Behandlungs-
maßnahmen medizinisch zu begründen ist weder nach der GOZ noch nach bürgerlichem
Recht zulässig,neben der Behandlung auch noch umpfangreiche Erklärungen über den Sinn
und Zweck an Dritte abzugeben.“
Sie sollten auf Ihrem Recht gegenüber der Bei-
hilfestelle und PKV bestehen,notfalls unter Zu-
hilfenahme eines Anwaltes.
Eines sollten Sie jedoch auch wissen-Beihilfe
braucht der Dienstherr nicht zu gewähren,wenn er seine Rechtsauffassung in einer allgemein
zugänglichen Veröffentlichung dargelegt hat, auch wenn es anderslautende Gerichtsurteile gibt.Der Beihilfeberechtigte der gleichwohl Bei-
hilfe erhalten will,muß ein Gericht finden,das die Rechtsauffassung des Dienstherrn als un-
haltbar ansieht.
Der Zahnarzt muß gegenüber dem Kostenträger
keine Alternativen aufzeigen,lediglich gegenüber dem Patienten im Rahmen der Bera-
tung und Aufklärung.Der Patient kann allerdings darauf hingewiesen werden,dass er-
auf seine eigenen Kosten-eine alternative Pla-
nung ( Geb.-Nr.002u.003)erstellen lassen kann.

[Kirsten]

Vielen Dank, Ihnen beiden. Jetzt weiß ich, was ich „verlangen“ kann und was schlimmstenfalls auf mich zukommen kann, falls mein Arzt diese Leistungen nicht als „Service“ sieht, sondern abrechnen möchte, das hilft ja schon viel weiter. Ich habe übrigens kein Problem damit, der Beihilfe oder PKV die Gründe darzulegen, aufgrund derer mein Arzt und ich uns für diese Maßnahmen entschieden haben. Ich denke es ist das gute Recht dieser Stellen zu prüfen, ob eine medizinische Notwendigkeit für eine Behnadlung bestand, oder nicht. Schließlich ist es nicht deren Geld, sondern das anderer Versicherter/Steuerzahler. Und wenn die Notwendigkeit nicht eindeutig ersichtlich ist, muß ich eben mit einer Begründung nachhelfen. Dafür brauche ich aber leider die Hilfe eines Profis, nämlich meines Arztes.
Einen schönen Abend noch!

[L. Jensen, ZA]

Hallo Kirsten,
es gibt für die Beihilfe sehr eindeutig festgelegte Richtlinien, wann sie sich an Kosten für Implantate beteiligt (schicken die einem jedes mal mit und müsste Ihr Zahnarzt eigentlich auch schon mal gesehen haben). Bei der PKV ist das anders, die darf nach aktueller Rechtsprechung die zwischen Zahnarzt und Patient vereinbarte Therapie, solange sie lege artis ist, nicht in Frage stellen.
Viel Erfolg, L. Jensen

[zahedi]

Hallo,
die Bedenken von Dr. Metelski teile ich bis zu einem gewissen Grad. Da es sich jedoch um Informationen für einen Erstatter handelt und der bereits einen Behandlungsplan und einen Befund vorliegen hat, zieht man sich bei einer Begründung (die ja nur heißen muß: Zahnersatz, bzw. allgemeingültige Informationen über die medizinische Indikation von Implantaten nach neuster Rechtssprechung) zieht man sich auch nicht weiter aus. Klar kann man immer auf seinem Recht bestehen, aber manchmal muß man das dann aber auch einklagen. Ist es das immer wert?
Gruß
B. Zahedi

[Autor]

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