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Analgetika bei Zahnschmerzen und Kieferschmerzen

Analgetika (Einzahl: Analgetikum) sind Arzneimittel, die das Schmerzempfinden dämpfen, ohne das Bewusstsein auszuschalten; in der Zahnmedizin sollen sie Zahn- und Kieferschmerzen erträglich machen – vor allem nach operativen Eingriffen und überbrückend, solange die eigentliche Ursache noch nicht behandelt ist. Umgangssprachlich heißen sie schlicht Schmerzmittel. Der Fachbegriff geht auf das Griechische zurück: an- für „ohne“ und álgos für „Schmerz“. Pharmakologisch werden zwei Hauptgruppen unterschieden: Nichtopioid-Analgetika und Opioidanalgetika. Von der örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie) unterscheiden sie sich grundlegend: Diese schaltet die Schmerzleitung im Behandlungsgebiet aus, ein Analgetikum dämpft dagegen die Schmerzempfindung.

Substanzklassen

Die Zweiteilung in Nichtopioid-Analgetika und Opioidanalgetika ist die Grundordnung des Gebiets. Nichtopioid-Analgetika greifen überwiegend dort an, wo das Schmerzsignal entsteht – im Gewebe. Opioidanalgetika wirken im zentralen Nervensystem an eigenen Bindungsstellen, den Opioidrezeptoren. In der Zahnmedizin stehen die Nichtopioid-Analgetika deutlich im Vordergrund.

Innerhalb der Nichtopioid-Analgetika ist eine Unterscheidung wichtig, die in älteren Darstellungen häufig verwischt wird. Die pharmakologische Standardeinteilung trennt saure von nicht-sauren Substanzen: Zu den sauren gehören die nichtsteroidalen Antirheumatika, abgekürzt NSAR (im internationalen Schrifttum NSAID); zu den nicht-sauren zählen das Anilinderivat Paracetamol und die Pyrazolone mit Metamizol als wichtigstem Vertreter. Paracetamol und Metamizol sind demnach keine NSAR – eine Zuordnung, die man häufig antrifft, die fachlich aber nicht zutrifft.

Zu den NSAR gehören unter anderem Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. Sie hemmen die Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2 und wirken dadurch zugleich schmerzstillend, fiebersenkend und entzündungshemmend. Paracetamol ist ein Aminophenol: Es wirkt überwiegend zentral, beeinflusst die Cyclooxygenasen im Gewebe nur geringfügig und hat eine deutlich schwächere entzündungshemmende Wirkung als Acetylsalicylsäure oder die klassischen NSAR. Metamizol ist ein nicht-saures Pyrazolon; sein genauer Wirkmechanismus ist bis heute nicht vollständig geklärt, kennzeichnend sind ein rascher Wirkungseintritt und eine kurze Wirkdauer.

Bei den Opioidanalgetika sind für die zahnärztliche Verordnung allenfalls die schwächer wirksamen Vertreter Tramadol und Tilidin von Bedeutung. Tilidin steht im Betäubungsmittelgesetz; ausgenommen sind feste Zubereitungen mit verzögerter Wirkstofffreigabe, die zusätzlich Naloxon in einem festgelegten Mindestanteil enthalten und eine festgelegte Höchstmenge Tilidin je abgeteilter Form nicht überschreiten – für diese Zubereitungen genügt ein gewöhnliches Rezept. Stark wirksame Opioide wie Morphin unterliegen ohne Ausnahme dem Betäubungsmittelrecht und gehören in die ärztliche Schmerz-, Tumor- und Palliativmedizin. Für akute Zahnschmerzen empfiehlt die evidenzbasierte Leitlinie der Amerikanischen Zahnärztevereinigung ausdrücklich Nichtopioid-Analgetika als Erstlinie und Opioide nur als Rückfallebene.

Klasse	Wirkstoffe (Beispiele)	Wirkprinzip	Typische zahnärztliche Anwendung	Wichtige Gegenanzeigen und Vorsichtsgründe
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)	Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen	Hemmung der Cyclooxygenasen COX-1 und COX-2; schmerzstillend, fiebersenkend und entzündungshemmend	Erstlinie bei Schmerzen nach Zahnentfernung und Implantation sowie bei entzündlich bedingtem Zahnschmerz	Magen-Darm-Beschwerden und Geschwüre, Wirkungen auf Herz und Kreislauf, erhöhte Blutungsneigung, gleichzeitige Gerinnungshemmung, NSAR-Unverträglichkeit bei Asthma, eingeschränkte Nierenfunktion
Anilinderivat (Aminophenol)	Paracetamol	Überwiegend zentrale Wirkung, kaum Hemmung der Cyclooxygenasen im Gewebe; schmerzstillend und fiebersenkend, kaum entzündungshemmend	Alternative, wenn NSAR nicht infrage kommen; belegt wirksam auch in Kombination mit einem NSAR	Vorbestehende Lebererkrankung; bei Überdosierung Gefahr einer schweren Leberschädigung bis zum akuten Leberversagen
Pyrazolon	Metamizol	Nicht-saures Pyrazolon, Wirkmechanismus nicht vollständig geklärt; rascher Wirkungseintritt, kurze Wirkdauer	Verschreibungspflichtiges Nichtopioid-Analgetikum, Einsatz nach zahnärztlicher Abwägung im Einzelfall	Risiko einer Agranulozytose; Vorsicht bei gleichzeitiger Einnahme anderer Arzneimittel mit diesem Risiko; schwächt die Wirkung von Acetylsalicylsäure ab, wenn beide zugleich eingenommen werden
Opioidanalgetika	Tramadol, Tilidin	Bindung an Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem	Rückfallebene, wenn die Erstlinientherapie nicht ausreicht oder NSAR nicht gegeben werden dürfen	Ungünstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis als Nichtopioid-Analgetika; kein Routineeinsatz vorsorglich „für alle Fälle“; besondere Zurückhaltung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen; Verschreibungspflicht, bei Tilidin je nach Zubereitung zusätzlich Betäubungsmittelrecht

Wirkprinzipien

Schmerz nach einem zahnärztlichen Eingriff und Schmerz bei einer Zahnentzündung entstehen zu einem großen Teil im Gewebe: Bei Gewebeschädigung und Entzündung bilden die Cyclooxygenasen Botenstoffe, die die Schmerzfühler empfindlicher machen. Genau hier setzen die NSAR an, indem sie diese Enzyme hemmen. Weil die schmerzstillende Wirkung überwiegend – wenn auch nicht ausschließlich – an der Hemmung von COX-2 hängt, die typischen Nebenwirkungen dagegen aus der Hemmung beider Enzyme entstehen, unterscheiden sich die einzelnen NSAR in ihrem Nutzen-Risiko-Profil.

Paracetamol geht einen anderen Weg: Es wirkt vor allem zentral und hebt die Schmerzschwelle an, ohne die Cyclooxygenasen im entzündeten Gewebe nennenswert zu hemmen. Das erklärt, warum es schmerzstillend und fiebersenkend, aber kaum entzündungshemmend wirkt. Opioidanalgetika wiederum binden an Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem und dämpfen die Weiterverarbeitung des Schmerzsignals. Weil die Wirkprinzipien unterschiedlich sind, lassen sich Nichtopioid-Analgetika miteinander kombinieren; am besten belegt ist die Kombination aus einem NSAR und Paracetamol. Uneingeschränkt gilt das nicht: Metamizol schwächt die Wirkung von Acetylsalicylsäure ab, wenn beide zugleich eingenommen werden. Welche Kombination im Einzelfall infrage kommt, entscheidet die behandelnde Zahnärztin oder der behandelnde Zahnarzt.

Anwendung in der Zahnmedizin

Nach einer Zahnextraktion, nach einer Weisheitszahnentfernung und nach einer Implantation sind Wundschmerzen in den ersten Tagen die Regel. Die evidenzbasierte Leitlinie der Amerikanischen Zahnärztevereinigung zur medikamentösen Behandlung akuter Zahnschmerzen kommt hier zu einem klaren Ergebnis: Nichtopioid-Analgetika sind die Erstlinientherapie. NSAR allein oder in Kombination mit Paracetamol lindern den Schmerz voraussichtlich besser als Opioide und haben dabei das günstigere Sicherheitsprofil. Opioide bleiben den Situationen vorbehalten, in denen die Erstlinientherapie nicht ausreicht oder NSAR nicht gegeben werden dürfen. Für die Behandlung akuter Schmerzen nach operativen Eingriffen liegt in Deutschland zusätzlich eine fachübergreifende S3-Leitlinie vor.

Für die Kombination gibt es belastbare Evidenz unmittelbar aus der Zahnmedizin. Ein Cochrane-Review zur Schmerzlinderung nach der operativen Entfernung unterer Weisheitszähne fand Ibuprofen dem Paracetamol überlegen; die Kombination beider Wirkstoffe schnitt wiederum besser ab als jeder Wirkstoff für sich allein.

Bemerkenswert ist, wie eng die allgemeine Schmerzmittelforschung mit der Zahnmedizin verbunden ist: Der Schmerz nach der operativen Entfernung eines Weisheitszahns ist das international gebräuchliche Standardmodell, an dem rezeptfreie Schmerzmittel geprüft werden. Ein Cochrane-Überblick über die dazu vorliegenden Reviews zeigt, dass sich die gängigen rezeptfreien Wirkstoffe in ihrer Wirkstärke erheblich unterscheiden – von guter Schmerzlinderung bei der Mehrzahl der Behandelten bis hin zu einem Effekt, der nur bei einer Minderheit ausreicht.

Ob es hilft, ein NSAR bereits vor dem Eingriff einzunehmen, ist entgegen einer verbreiteten Annahme nicht belegt: Ein Cochrane-Review über alle Operationsarten fand zwar Hinweise auf eine etwas geringere Schmerzstärke, hielt die gefundenen Unterschiede aber für klinisch nicht bedeutsam.

Analgetika spielen außerdem eine Rolle, solange die ursächliche Behandlung noch aussteht. Das betrifft vor allem den Schmerz bei einer Pulpitis, der Entzündung des Zahnmarks, und bei einer apikalen Parodontitis, der Entzündung an der Wurzelspitze. Die Leitlinie der Amerikanischen Zahnärztevereinigung ordnet diesen überbrückenden Einsatz ausdrücklich als vorübergehende Maßnahme ein – für den Zeitraum, in dem die endgültige zahnärztliche Behandlung nicht sofort verfügbar ist. Weitere schmerzhafte Situationen sind die Perikoronitis, die Entzündung der Schleimhaut über einem durchbrechenden Zahn, und die Alveolitis sicca, eine Wundheilungsstörung der leeren Zahnfachhöhle nach einer Extraktion. Eine breitere Einordnung der Beschwerdebilder steht auf der Seite zu akuten und chronischen Zahnschmerzen.

Ein Analgetikum bekämpft den Schmerz, nicht dessen Ursache. Es ersetzt die zahnärztliche Behandlung nicht – weder die Wurzelkanalbehandlung noch die Entfernung eines nicht erhaltungsfähigen Zahns. Es ersetzt auch keine Antibiotika: Diese richten sich gegen die bakterielle Infektion, nicht gegen den Schmerz. Wie ein Implantateingriff schmerzarm geplant wird, ist unter Implantation ohne Schmerzen beschrieben.

Gegenanzeigen und Wechselwirkungen

Jedes Analgetikum hat ein Nebenwirkungsprofil, das sich aus seinem Wirkprinzip ergibt. Weil sämtliche NSAR über die Hemmung der Cyclooxygenasen wirken, teilen sie auch deren typische unerwünschte Wirkungen: Beschwerden im Magen-Darm-Trakt stehen im Vordergrund, hinzu kommen Wirkungen auf Herz und Kreislauf.

Praktisch besonders wichtig ist die Blutungsneigung. Über die Hemmung von COX-1 greifen NSAR in die Funktion der Blutplättchen ein. Wer gerinnungshemmende Medikamente einnimmt, hat unter gleichzeitiger NSAR-Einnahme ein erhöhtes Blutungsrisiko; eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse hat das für die Kombination aus dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin und einem NSAR bestätigt. Eine bestehende Gerinnungshemmung gehört deshalb vor jedem zahnärztlichen Eingriff in die Anamnese – die Auswahl des Schmerzmittels richtet sich danach.

Ein Teil der Menschen mit Asthma reagiert auf NSAR mit einer Verschlechterung der Atemwegsbeschwerden. Eine Metaanalyse beziffert den Anteil auf etwa jeden zehnten Erwachsenen mit Asthma; bei den Betroffenen ist das Risiko für ein unkontrolliertes Asthma rund doppelt so hoch wie bei NSAR-verträglichen Asthmatikern. Eine bekannte Unverträglichkeit gegenüber Schmerzmitteln gehört deshalb in jede zahnärztliche Anamnese.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist Zurückhaltung geboten. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass eine längerfristige NSAR-Einnahme das Auftreten und das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung begünstigt, insbesondere bei bereits vorgeschädigter Niere. Die Aussage bezieht sich auf den längerfristigen Gebrauch; bei bekannter Nierenerkrankung gehört die Auswahl des Wirkstoffs dennoch in fachliche Hände.

Für die nicht-sauren Nichtopioid-Analgetika gelten eigene Vorsichtsgründe. Paracetamol hat bei Überdosierung ein unmittelbares Schädigungspotenzial für die Leber, bis hin zum akuten Leberversagen. Bei Metamizol steht das Risiko einer Agranulozytose im Vordergrund, eines ausgeprägten Abfalls bestimmter weißer Blutkörperchen; die gleichzeitige Einnahme anderer Arzneimittel, die dieselbe Nebenwirkung auslösen können, verlangt besondere Vorsicht. Außerdem schwächt Metamizol die Wirkung von Acetylsalicylsäure ab, wenn beide zugleich eingenommen werden; das betrifft auch alle, die Acetylsalicylsäure zur Hemmung der Blutplättchen einnehmen.

Verordnung und Selbstmedikation

Ein Teil der zahnmedizinisch gebräuchlichen Analgetika ist in Deutschland rezeptfrei erhältlich, ein Teil nicht. Acetylsalicylsäure ist nach der Arzneimittelverschreibungsverordnung nur zur parenteralen Anwendung verschreibungspflichtig; zum Einnehmen ist sie es nicht. Paracetamol zum Einnehmen ist von der Verschreibungspflicht ausgenommen, solange die dort festgelegte Gesamtwirkstoffmenge je Packung nicht überschritten wird; Ibuprofen ist es zum Einnehmen bis zu bestimmten, in der Verordnung festgelegten Wirkstärken ebenfalls nicht. Rezeptfrei heißt allerdings nicht frei verkäuflich – diese Mittel bleiben apothekenpflichtig. Metamizol und Tramadol sind verschreibungspflichtig. Tilidin unterliegt dem Betäubungsmittelrecht, ausgenommen die naloxonhaltigen Zubereitungen mit verzögerter Wirkstofffreigabe; stark wirksame Opioide fallen ohne Ausnahme darunter.

Welches Analgetikum im Einzelfall infrage kommt, in welcher Dosierung und über welchen Zeitraum es eingenommen wird, legt die behandelnde Zahnärztin oder der behandelnde Zahnarzt fest. Dieser Eintrag nennt bewusst keine Dosierungen und keine Einnahmeschemata: Sie ersetzen weder die zahnärztliche Indikationsstellung noch die Prüfung von Gegenanzeigen und Wechselwirkungen im Einzelfall. Wer regelmäßig Medikamente einnimmt oder unter einer chronischen Erkrankung leidet, sollte das vor dem Eingriff ansprechen.

Kosten und Kassenleistung

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind für gesetzlich Versicherte nach dem Fünften Sozialgesetzbuch grundsätzlich von der Versorgung ausgeschlossen. Rezeptfreie Schmerzmittel zahlen erwachsene Versicherte deshalb in aller Regel selbst. Ausgenommen von diesem Ausschluss sind Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr sowie Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten achtzehnten Lebensjahr. Darüber hinaus kann der Gemeinsame Bundesausschuss einzelne rezeptfreie Mittel, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandard gelten, ausnahmsweise für verordnungsfähig erklären. Verschreibungspflichtige Analgetika fallen nicht unter diesen Ausschluss und können bei entsprechender Indikation auch im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.

Literatur

Literatur und Quellenangaben

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Aktualisiert am: 6. September 2026

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